Submission Time

بداية

نهاية

اليوم

1. حدد اسم الدولة:

حدد اسم الولاية

3. حدد اسم المقاطعة

3b. حدد اسم المنظومة الصحية

وصف نوع الحي

أدخل تاريخ المسح:

نوع الشاشة:

نوع المراقبة

هل تمت زيارة الأسرة من قبل فرق التطعيم المتنقلة؟

هل ذهبت لتطعيم أطفالك؟

عددالأطفال من شهرين الي دون سن 6سنوات الموجودين في هذه الأسرة ، بما في ذلك الزوار؟

هل تم تطعيم الأطفال المؤهلين مع وضع علامة الإصبع؟

(H1). غائب*

(H2). رفض*

(H3). توافر الوالدين *

(H4). وسائل التحويل